REGISTRAZIONE FACULTY- 6° MEETING INTERUNIVERSITARIO REGIONALE, UPDATE IN PNEUMOLOGIA

DATI PERSONALI

TITOLO

Prof.

Prof.ssa

Dott.

Dott.ssa

COGNOME

NOME

INDIRIZZO E-MAIL

CELLULARE

PROFESSIONE

DISCIPLINA

TIPO DI OCCUPAZIONE Si prega di indicare il tipo di occupazione

DIPENDENTE ENTE PRIVATO
DIPENDENTE ENTE PUBBLICO
LIBERO PROFESSIONISTA
ALTRO

ENTE/STRUTTURA DI APPARTENENZA

INDIRIZZO e NR. CIVICO

C.A.P.

CITTA'

PERNOTTAMENTO E PROGRAMMA SOCIALE

IL SOGGIORNO E' A CARICO DELL'ORGANIZZAZIONE La prenotazione alberghiera verrà effettuata dalla Segreteria. Gli ospiti saranno alloggiati in camere singole/dus in sistemazione B&B extra esclusi.

Necessita di pernottamento la notte del 15 Ottobre?

SI
NO

Orario di arrivo stimato HH:MM (necessario per la prenotazione alberghiera)

Conferma la Sua presenza alla cena organizzata per la sera del 15 Ottobre?

VIAGGIO

LE SPESE DI VIAGGIO SONO A CARICO DELL'ORGANIZZAZIONE. La Segreteria provvederà a inviare, all'indirizzo e-mail indicato, alcune proposte di viaggio in base alle preferenze sotto comunicate. Eventuali rimborsi verranno effettuati al termine del Meeting, tramite bonifico bancario, compilando l'apposito form che verrà inoltrato, poco prima dell'inizio dell'evento, unitamente ai dettagli logistici. Per poter richiedere il rimborso spese è necessario conservare tutte le ricevute e spedirle in originale alla Segreteria Organizzativa.

Desidera che la Segreteria organizzi il Suo viaggio?

SI
NO, PROVVEDERO' AUTONOMAMENTE A RAGGIUNGERE LA SEDE E CHIEDERO' SUCCESSIVO RIMBORSO

Come intende raggiungere la sede congressuale?

AEREO
TRENO
AUTO (chiederò il rimborso kilometrico al termine dell'evento)

Data di partenza e fascia oraria

Anno / Mese / Giorno Ora : Minuto

Luogo di partenza

Data di rientro e fascia oraria

Anno / Mese / Giorno Ora : Minuto

Luogo di rientro

Note per la Segreteria

Informativa - D. lgs 196/03 Si informa che i Vostri dati saranno trattati esclusivamente per le finalità di trattamento relative alla gestione e partecipazione al convegno. Tali dati saranno trattati con modalità manuali e/o informatiche e potranno essere comunicati a società terze limitattamente alle modalità di trattamento sopra specificate. I dati non saranno diffusi. Potrete rivolgervi al titolare del trattamento per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. lsg 196/03. Potete trovare l'informativa completa su www.consorzioferrararicerche.it. Titolare del trattamento dei dati è Consorzio Futuro in Ricerca.

Ho preso visione delle note informative relative al trattamento dei dati così come disposto dal D. lgs 196/03

REGISTRAZIONE FACULTY- 6° MEETING INTERUNIVERSITARIO REGIONALE, UPDATE IN PNEUMOLOGIA

REGISTRAZIONE ON LINE FACULTY