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REGISTRAZIONE ON-LINE CERAMICHE INTEGRALI E IMPRONTA DIGITALE: UN UPDATE IN PROTESI FISSE

INFORMAZIONI GENERALI

COGNOME E NOME

LUOGO E DATA DI NASCITA COMUNE, PROVINCIA, GG/MM/AAAA

PARTITA IVA

CODICE FISCALE

INDIRIZZO DI RESIDENZA

CAP, COMUNE E PROVINCIA

TELEFONO

CELLULARE

E-MAIL

PROFESSIONE

ENTE/AZIENDA DI APPARTENENZA

PARTECIPAZIONE E PAGAMENTO

QUOTE DI PARTECIPAZIONE

Medico/Odontoiatra € 100,00
Medico/Odontoiatra soci AIO/ANDI € 70,00

INDICARE N. DI TESSERAMENTO AIO/ANDI

BONIFICO BANCARIO

Consorzio Futuro in Ricerca Unicredit Bacna IBAN: IT 87 W 02008 13009 000001326114 Codice BIC SWIFT: UNCRITMM Causale: ISCRIZIONE Nome e Cognome del partecipante + PROTESI FISSA

INSERISCI LA COPIA DELLA RICEVUTA DEL PAGAMENTO AVVENUTO OBBLIGATORIO PER I PAGAMENTI EFFETTUATI TRAMITE BONIFICO BANCARIO

CARTA DI CREDITO

DATI PER LA FATTURAZIONE

DESIDERA CHE LA FATTURA VENGA INTESTATA ALLA SUA AZIENDA/ENTE?

RAGIONE SOCIALE AZIENDA/ENTE

INDIRIZZO COMPLETO

CITTA'

CAP

PROVINCIA

CODICE FISCALE DELL'AZIENDA/ENTE

PARTITA IVA DELL'AZIENDA/ENTE

RICHIEDO L'ESENZIONE IVA L'ESENZIONE E' APPLICABILE SOLO NEL CASO DI ENTI PUBBLICI

SI
NO

RICHIEDO L'EMISSIONE DELLA FATTURA ELETTRONICA

SI
NO

INDICARE CODICE IPA RISERVATO AI SOLI ENTI PUBBLICI OVE PREVISTO. DA RICHIEDERE AL PROPRIO UFFICIO COMPETENTE.

INSERIRE NUMERO DI CIG DA RIPORTARE IN FATTURA RISERVATO AI SOLI ENTI PUBBLICI OVE PREVISTO IN BASE ALLA LEGGE SULLA TRACCIABILITA' DEI FLUSSI FINANZIARI PUBBLICI.

INSERIRE NUMERO E DATA DELLA DETERMINA DA RIPORTARE IN FATTURA RISERVATO AI SOLI ENTI PUBBLICI OVE PREVISTO. DA RICHIEDERE AL PROPRIO UFFICIO COMPETENTE.

RIF. AMMINISTRATIVO SEGNALARE NOME E COGNOME, EMAIL E/O TELEFONO DI UN CONTATTO DELL'UFFICIO AMM.VO DELL'ENTE

NOTE

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