REGISTRAZIONE ON-LINE "PENSARE AL PASSATO PER PREPARARE IL FUTURO: LA DIAGNOSI DELL'INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE"

INFORMAZIONI GENERALI

I CAMPI SEGNALATI IN ROSSO SONO OBBLIGATORI

TITOLO   DrDr.ssaProfProf.ssaSig.Sig.raAltro

COGNOME  

NOME  

DATA DI NASCITA   (GG/MM/AAAA)

LUOGO DI NASCITA   Città, Provincia

CODICE FISCALE  

PARTITA IVA

INDIRIZZO DI RESIDENZA  

CITTA'  

CAP  

PROVINCIA  

TELEFONO  

CELLULARE  

E-MAIL  

PROFESSIONE  

ENTE/AZIENDA DI APPARTENENZA  

METODO DI PAGAMENTO

QUOTA DI PARTECIPAZIONE INTERA € 125,00 + IVA 20% (TOT € 150,00) QUOTA DI PARTECIPAZIONE SPECIALIZZANDI, PERSONALE NON STRUTTURATO, VOLONTARI, BORSISTI, ASSEGNISTI DI RICERCA, INFERMIERI O ASSISTENTI SANITARI € 33,33 + IVA 20% (TOT € 40,00)

BONIFICO BANCARIO

CONSORZIO FERRARA RICERCHE

Unicredit Private Banking

Via Frizzi 21 - 44121 Ferrara

IBAN:     IT 87 W 02008 13009 000001326114

Codice BIC SWIFT: UNCRITM1Y73

INSERISCI LA COPIA DELLA RICEVUTA DEL PAGAMENTO AVVENUTO OBBLIGATORIO PER I PAGAMENTI EFFETTUATI TRAMITE BONIFICO BANCARIO

CARTA DI CREDITO

INSERISCI DICHIARAZIONE/LETTERA DI CERTIFICAZIONE Per gli aventi diritto alla quota agevolata allegare dichiarazione del Direttore della Scuola di Specialità, oppure lettera da parte del tutor di riferimento o dirigente della struttura presso cui la persona svolge volontariato, attività di borsista o assegnista, o infermiere o assistente sanitario in cui si attesti tale condizione.

DATI PER LA FATTURAZIONE

DESIDERA CHE LA FATTURA VENGA INTESTATA ALLA SUA AZIENDA/ENTE?   NO (LA FATTURA VERRA' INTESTATA DIRETTAMENTE ALLA PERSONA ISCRITTA)SI (E'OBBLIGATORIO FORNIRE TUTTI I DATI DELL'AZIENDA/ENTE)

RAGIONE SOCIALE AZIENDA/ENTE

INDIRIZZO COMPLETO

CITTA'

CAP

PROVINCIA

CODICE FISCALE DELL'AZIENDA/ENTE

PARTITA IVA DELL'AZIENDA/ENTE

NOTE

MESSAGGI PER LA SEGRETERIA