REGISTRAZIONE ON-LINE 2012 INTERNATIONAL MEETING ON ASTHMA COPD

COMPILARE IL PRESENTE FORM ENTRO E NON OLTRE IL 16 GENNAIO 2012

PER CONTATTARE LA SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:

CONSORZIO FERRARA RICERCHE

Ufficio Convegni e Attività Formative
Via Saragat 1 - Blocco B, 1° piano
44122 Ferrara
Referenti: Elisa Veratelli, Marzia Sivieri
Tel. 0532 762404
Cell. 3357089588
E-mail: convegni@unife.it

DATI PERSONALI
DATA DI NASCITA  
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VIAGGIO E SOGGIORNO
ATTENZIONE: SI COMUNICA CHE LE SPESE DI VIAGGIO SONO A CARICO DELLA SEGRETERIA ORGANIZZATIVA, FATTO SALVO PER CANCELLAZIONI E/O MODIFICHE DI ITINERARIO E/O ORARIO CHE PREVEDONO UN'INTEGRAZIONE DI TARIFFA, RICHIESTE DOPO L'EMISSIONE DI BIGLIETTI E/O DOCUMENTI DI VIAGGIO. TALI SPESE SARANNO ADDEBITATE SULLA SUA CARTA DI CREDITO (DA INDICARE DI SEGUITO)
Se SI, indicare le notti di pernottamento
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