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REGISTRAZIONE ON-LINE docenti 2013 INTERNATIONAL POST-GRADUATE COURSE ON RESPIRATORY AND CARDIOVASCULAR DISEASES

COMPILARE IL PRESENTE FORM ENTRO E NON OLTRE IL 30 SETTEMBRE 2013

PER CONTATTARE LA SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:

CONSORZIO FERRARA RICERCHE

Ufficio Convegni e Attività Formative
Via Saragat 1 - Blocco B, 1° piano
44122 Ferrara
Referenti: Margherita Franzoni, Marzia Sivieri
Tel. 0532 762404
Cell. 3357089588
E-mail: convegni@unife.it

DATI PERSONALI

COGNOME E NOME

INDIRIZZO E-MAIL

LUOGO DI NASCITA Inserire Comune e Provincia

DATA DI NASCITA

Anno / Mese / Giorno

INDIRIZZO DI RESIDENZA Via/Piazza, n. civico, CAP, Comune e Provincia

CODICE FISCALE

TELEFONO

CELLULARE

PROFESSIONE

Se Altro, specificare la professione

DISCIPLINA

Se Altro, specificare la disciplina di specializzazione

VIAGGIO E SOGGIORNO

VIAGGIO Chiedo alla segreteria di organizzare il mio viaggio

Se SI, La preghiamo di specificare LUOGO DI PARTENZA

DATA DI PARTENZA e FASCIA ORARIA DI PREFERENZA

DATA DI RIENTRO e FASCIA ORARIA DI PREFERENZA

MEZZO (TRENO/AEREO)

SOGGIORNO Chiedo alla segreteria di riservare a mio nome una camera per le seguenti notti (sistemazione DUS B&B)

Se SI, indicare le notti di pernottamento

Giovedì 21 novembre

Venerdì 22 novembre

CONFERMO LA MIA PRESENZA ALLA CERIMONIA DI CONFERIMENTO DELLE LAREE AD HONOREM LA SEGRETERA ORGANIZZATIVA PROVVEDERA' AD ORGANIZZARE IL TRASFERIMENTO A CENTO IN PULLMAN CON RIENTRO A MODENA A FINE CENA.

SI

NO

CONFERMO LA MIA PRESENZA ALLE SEGUENTI CENE

Giovedì 21 novembre - Modena

Venerdì 22 novembre - Cento

NOTE PER LA SEGRETERIA

Informativa – D. lgs 196/03 Si informa che i Suoi dati saranno trattati esclusivamente per le finalità di trattamento relative alla gestione e partecipazione al corso. Tali dati saranno trattati con modalità manuali e/o informatiche e potranno essere comunicati a società terze limitatamente alle modalità di trattamento sopra specificate. I dati non saranno diffusi. Potrete rivolgervi al titolare del trattamento per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. lsg 196/03. Potete trovare l’informativa completa su www.consorzioferrararicerche.it. Titolare del trattamento dei dati è Consorzio Ferrara Ricerche.

Ho preso visione e accetto le note informative relative al trattamento dei dati così come disposto dal D.Lgs. 196/03

SI

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